Primum Non Nocere

“Primo, non nuocere”

CORY ROHLFSEN
19 GIUGNO

Faccio fatica a comprendere la recente ostilità verso la frase "Primo, non nuocere" in relazione alla pratica medica. L'ho sempre accettata come guida per la pratica medica. Nel lontano 2012, quando Vinay e io pubblicammo "A medical burden of proof: Towards a new ethic" , basammo le nostre argomentazioni su Primum. non nocere , che abbiamo definito "il principio più fondamentale della medicina".

In questo saggio, il dott. Rohlfsen espone le argomentazioni contro Primum e spiega perché il movimento è fuorviante.

Adam Cifu MD

Fino a poco tempo fa, non ero a conoscenza degli sforzi per abbandonare il principio di pratica " Primo, non nuocere", una frase Spesso associato al giuramento del medico. Esaminando i tentativi di delegittimazione , sono rimasto sorpreso di non trovare una difesa convincente di questo fondamento della pratica etica. Qui spiego perché abbandonare questo principio sia una cattiva idea per la medicina e la società.

Per iniziare, diamo un'occhiata alle tre principali critiche che alimentano questa campagna:

In primo luogo, i critici sottolineano correttamente che l'aforisma non fa parte del Giuramento di Ippocrate , come spesso si suppone. Il principio ha avuto origine secoli dopo Ippocrate, quindi non è irragionevole separare il primum non nocere dal giuramento che gli studenti spesso recitano.

In secondo luogo, alcuni considerano il principio del "non nuocere" ridondante rispetto al principio di "non maleficenza" , uno dei quattro pilastri dell'etica moderna insieme a beneficenza, autonomia e giustizia. Peggio ancora, i critici sostengono che porlo "al primo posto" mina l'equilibrio tra questi valori fondamentali. Concordo sull'importanza di questo equilibrio e spiegherò perché il principio del "primum non nocere" rafforza ogni singolo pilastro, ancorandolo al concetto di fallibilità.

In terzo luogo, la frase viene talvolta interpretata in senso restrittivo, come un comando a evitare qualsiasi atto di lesione fisica, anche al servizio di un bene superiore (ad esempio, amputare un arto per salvare una vita). Poiché la medicina sarebbe impotente se questa visione venisse adottata, nessuno dovrebbe avallare questa interpretazione cronologicamente rigida. La frase, tuttavia, ci impone una pausa. E questo conservatorismo può frustrare coloro che auspicano una medicina più proattiva.

Se il primum non nocere viene così spesso frainteso, perché mantenerlo? Se si limita a mettere in guardia contro le cascate di danni che la medicina può causare, dovrebbe diventare una reliquia del passato?

Ironicamente, ogni appello ad abbandonare il primum non nocere non fa che amplificarne la diffusione. L'espressione non si riferisce al "Primo" in senso cronologico o di precedenza. Piuttosto, è un riconoscimento del "Primo" in senso fondamentale. Un "principio primo" è un principio che non può essere ridotto. In questo caso, si riferisce al nostro rapporto bidirezionale con i pazienti, inclusa l'aspettativa di essere collettivamente tenuti a rispettare uno standard di responsabilità. In questo senso, non sorprende che l'espressione si diffonda ogni volta che un paziente subisce un danno. Primum non nocere è il nostro contratto professionale. È primario, fondamentale.

È ancora curioso come un "avvertimento precauzionale" sia diventato il vincolo sacro del nostro contratto sociale. Perché non "prima di tutto, massimizzare i benefici"?

La storia risponde a questa domanda. Le inversioni in campo medico fanno riflettere. Dagli orrori rivelati dai processi di Norimberga alle linee guida del Rapporto Belmont , abbiamo imparato che la curiosità scientifica non deve mai prevalere sul giudizio morale. Dalla lobotomia frontale (che valse il premio Nobel nel 1949) ai moderni trattamenti contro il cancro , sappiamo che pratiche dannose persistono per anni (e persino decenni) prima di essere invertite.

Nonostante i progressi etici epocali, la fiducia nelle istituzioni sanitarie è in crisi . Riflettendo sulle minacce al contratto sociale, ho esaminato decine di esempi storici e ho trovato un tema unificante: la fallibilità. Una volta centrato questo concetto, la rilevanza del primum non nocere è diventata chiara. Al centro del progresso scientifico e morale c'è un processo di correzione degli errori. Karl Popper lo ha espresso al meglio : "Non sappiamo, possiamo solo intuire". Ogni conoscenza – scientifica, morale o filosofica – è provvisoria. La fallibilità garantisce che, indipendentemente da quanto avanzate diventino le nostre pratiche o i nostri sistemi, l'errore rimanga inevitabile. E questo è vero non solo in medicina, ma nell'etica stessa.

Il motto "Primum non nocere" risuona attraverso le generazioni perché ammette questa scomoda verità, mettendo a nudo i nostri fallimenti . Nonostante i nostri migliori sforzi, siamo vulnerabili a pregiudizi di commissione, diagnosi errate e disavventure nella politica sanitaria. Siamo carenti nel modo in cui comunichiamo l'incertezza al pubblico. Le nostre correzioni vengono timidamente ignorate anziché proclamate con coraggio.

Nonostante il rapporto dell'Institute of Medicine (IOM) del 1994 abbia normalizzato la divulgazione degli errori nella cultura medica, la correzione incrementale degli errori rimane un concetto estraneo alla sanità pubblica. Perché? Perché gli errori vengono politicizzati. Vengono usati come arma contro i rivali e minimizzati tra gli alleati. Ma raramente vengono discussi in sede pubblica. A che punto siamo disposti a condividere l'idea che la strada verso il " danno zero " sia lastricata di errori infiniti ?

In "La scienza del potere e del non potere" , Chiara Marletto getta un po' di luce, affermando che "il fallibilismo rende possibile il progresso perché consente ulteriori critiche in futuro, anche quando al momento sembriamo accontentarci di qualsiasi soluzione trovata". Aggiunge: "Ogni buona soluzione a un problema può anche contenere degli errori... Il fallibilismo [...] ci dice che gli errori sono cose estremamente interessanti da cercare . Ogni volta che cerchiamo di fare progressi, dovremmo sperare di trovarne di più, il più velocemente possibile ".

Scomodo? Anch'io. Forse, la critica più illuminante a "Prima, non nuocere", quindi, è come limita il nostro contratto sociale stigmatizzando ulteriormente l'errore , rendendolo inaccettabile nella ricerca del progresso. In tal senso, un miglioramento potrebbe essere "primum, errorem quaere" ( Prima, cerca l'errore ). Lungi dall'essere passivo o reattivo, è invitante e coinvolgente.

Quindi, sebbene "primum non nocere" sia un termine carico di significato, spesso strumentalizzato a fini politici, rappresenta il nostro attuale contratto professionale con la società. Cominciamo da dove siamo.

Senza il riconoscimento della fallibilità, la pratica etica della medicina diventa un'impresa unidirezionale, riservata a una classe di esperti. Con la fiducia della società, abbiamo qualcosa su cui costruire. Accettando la fallibilità, il progresso in medicina diventa un dialogo dinamico, bidirezionale e (almeno) onesto, fondato sull'individuazione e la divulgazione degli errori.

Ormai non dovrebbe sorprendere che il principio "Prima di tutto, non nuocere" si sia diffuso in altri settori fiduciari. Ovunque le persone affidino le proprie finanze , la propria salute o i diritti umani fondamentali a esperti che esercitano un potere asimmetrico, la massima parla direttamente della fallibilità globale della classe degli esperti, in modi che interi capitoli dell'etica hanno fallito. La pura portata mimetica di questa filosofia rende il suo valore per la società evidente. Il fatto che molti la ricordino come parte del nostro giuramento medico (nonostante la traduzione errata) ne testimonia la risonanza.

Sostenere la sua totale eliminazione significa essere agnostici nei confronti della fiducia sociale.

In primo luogo, "Non nuocere" è un umile promemoria del nostro passato, presente e futuro imperfetto. Persino le strutture più strutturate non possono garantire contro errori medici, etici o politici. Ecco perché essere aperti alla correzione degli errori è così importante. Questa frase concisa persisterà finché commetteremo errori, o finché non verrà sostituita da qualcos'altro che rafforzi la fiducia. Per ora, è ciò che sostiene il nostro contratto professionale con la società, una correzione dopo l'altra. Un Belmont Report alla volta.

Un ultimo punto: la fiducia è una questione di due. Abbracciare la fallibilità significa procedere con un'aspettativa reciproca di correzione degli errori. Confondere il primum non nocere con la non maleficenza è un errore perché crea un'aspettativa irrealistica di prevenzione degli errori. La promessa della fallibilità sta nella correzione degli errori, non nell'evitamento degli errori. La fallibilità lo fa elevando ogni pietra angolare dell'etica, alzando l'asticella dell'autovalutazione e dell'introspezione a tutti i livelli. Cercare l'errore ci aiuta a estendere l'invito a essere più aperti, ma non dovremmo sorprenderci se questo viene accolto con paura e sfiducia. Fortunatamente, proprio come l'etica non è un'impresa statica, non siamo una società statica.

Come possiamo rendere la correzione degli errori un'attività attiva e iterativa? Come possiamo rendere la divulgazione onesta e il dialogo trasparente la norma? Questo è l'unico modo in cui la medicina può progredire.

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Cory J Rohlfsen è un medico internista ibrido, membro del corpo docente principale presso l'UNMC e direttore inaugurale di Health Educators and Academic Leaders, che si concentra su approcci basati sulle competenze per lo sviluppo di futuri leader, studiosi e agenti del cambiamento nell'istruzione delle professioni sanitarie.