MARYANNE DEMASI,
BROWNSTONE INSTITUTE
In un recente evento del Brownstone Institute , ho parlato in un panel dell'importanza di valutare gli interventi di sanità pubblica in base al loro impatto nel mondo reale, ovvero se aiutano realmente le persone a vivere una vita più lunga e più sana.
Avevo appena scritto dello screening mammografico e di come decenni di ricerche dimostrino che, sebbene rilevi più tumori al seno, non riduce il numero complessivo di decessi.
Durante la discussione, qualcuno ha sollevato la questione dello screening per il cancro alla prostata e del test del PSA.
Era una domanda legittima, perché i parallelismi con la mammografia di routine sono sorprendenti. Entrambi i programmi si basano sulla stessa logica seducente: scoprire il cancro in fase iniziale, curarlo e salvare vite. Sembra così ovvio, vero?
Ma gli ultimi dati sullo screening del cancro alla prostata – 23 anni fa – suggeriscono che anche questa promessa ha fallito il test più importante: la mortalità complessiva .
In un recente evento del Brownstone Institute , ho parlato in un panel dell'importanza di valutare gli interventi di sanità pubblica in base al loro impatto nel mondo reale, ovvero se aiutano realmente le persone a vivere una vita più lunga e più sana.
Avevo appena scritto dello screening mammografico e di come decenni di ricerche dimostrino che, sebbene rilevi più tumori al seno, non riduce il numero complessivo di decessi.
Durante la discussione, qualcuno ha sollevato la questione dello screening per il cancro alla prostata e del test del PSA.
Era una domanda legittima, perché i parallelismi con la mammografia di routine sono sorprendenti. Entrambi i programmi si basano sulla stessa logica seducente: scoprire il cancro in fase iniziale, curarlo e salvare vite. Sembra così ovvio, vero?
Ma gli ultimi dati sullo screening del cancro alla prostata – 23 anni fa – suggeriscono che anche questa promessa ha fallito il test più importante: la mortalità complessiva .
Quando i numeri non corrispondono alle promesse
Lo studio europeo di screening randomizzato è iniziato nel 1993 e ha arruolato più di 160.000 uomini di età compresa tra 55 e 69 anni. Alla metà di loro è stato chiesto di sottoporsi regolarmente a esami del sangue del PSA; agli altri no.
Dopo 23 anni di follow-up, pubblicati sul New England Journal of Medicine , i risultati sono appena arrivati.
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Come prevedibile, lo screening ha portato a una diagnosi di cancro alla prostata di circa il 30% in più. Tuttavia, la maggior parte di essi erano tumori a basso rischio che non avrebbero mai causato danni.
Gli uomini sottoposti a screening presentavano un rischio inferiore del 13% di morire di cancro alla prostata rispetto a quelli non sottoposti a screening.
Ma questa differenza, pur sembrando impressionante, si riduce drasticamente se tradotta in numeri assoluti: 1,4% contro 1,6%, una riduzione assoluta dello 0,2% (vedi grafico).
Gli uomini sottoposti a screening presentavano un rischio inferiore del 13% di morire di cancro alla prostata rispetto a quelli non sottoposti a screening.
Ma questa differenza, pur sembrando impressionante, si riduce drasticamente se tradotta in numeri assoluti: 1,4% contro 1,6%, una riduzione assoluta dello 0,2% (vedi grafico).
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| mortalità per cancro alla prostata |
Ciò significa che per prevenire un decesso dovuto al cancro alla prostata bisognerebbe sottoporre a screening circa 500 uomini, mentre gli altri 499 non ne trarrebbero alcun beneficio.
Ma ecco il punto chiave: i tassi di mortalità complessivi erano identici in entrambi i gruppi (vedi grafico sotto).
Nonostante siano stati riscontrati più casi di cancro alla prostata, gli uomini sottoposti a screening non hanno vissuto più a lungo: avevano semplicemente una maggiore probabilità di essere etichettati come "malati di cancro".
Ma ecco il punto chiave: i tassi di mortalità complessivi erano identici in entrambi i gruppi (vedi grafico sotto).
Nonostante siano stati riscontrati più casi di cancro alla prostata, gli uomini sottoposti a screening non hanno vissuto più a lungo: avevano semplicemente una maggiore probabilità di essere etichettati come "malati di cancro".
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| Il numero totale di decessi in entrambi i gruppi era identico |
Lo studio ha scoperto che, sebbene lo screening possa ridurre modestamente i decessi per cancro alla prostata, ciò avviene al costo di una diagnosi e di un trattamento eccessivi .
La realtà per la maggior parte degli uomini è che una volta che il test del PSA risulta positivo, è quasi impossibile non agire.
All'evento di Brownstone, l'ho descritto come un nastro trasportatore: una volta che ci sei dentro, è difficile uscirne. Un PSA elevato spesso innesca una catena di interventi medici di cui gli uomini potrebbero non aver bisogno.
La realtà per la maggior parte degli uomini è che una volta che il test del PSA risulta positivo, è quasi impossibile non agire.
All'evento di Brownstone, l'ho descritto come un nastro trasportatore: una volta che ci sei dentro, è difficile uscirne. Un PSA elevato spesso innesca una catena di interventi medici di cui gli uomini potrebbero non aver bisogno.
I danni che non contiamo
Un test positivo spesso innesca una reazione a catena: risonanze magnetiche, biopsie, interventi chirurgici, radiazioni, con conseguenze che spesso durano tutta la vita.
Gli uomini che si sottopongono a trattamenti non necessari possono rimanere impotenti, incontinenti o cronicamente ansiosi .
La maggior parte dei valori elevati di PSA sono falsi positivi e, anche quando le biopsie non rivelano alcun cancro, il processo in sé comporta dei rischi, tra cui infezioni che possono richiedere il ricovero ospedaliero, e spesso porta a ripetere i test e le biopsie.
Il costo psicologico (mesi di paura tra un test e l'altro, il terrore dei risultati, la pressione di "fare qualcosa") può essere dannoso.
Uno studio recente pubblicato su JAMA Internal Medicine su quasi un quarto di milione di veterani statunitensi ha scoperto che anche gli uomini con un'aspettativa di vita limitata, ovvero troppo anziani o fragili per trarne beneficio, venivano trattati in modo aggressivo per il cancro alla prostata.
Gli autori hanno esortato i medici a "evitare trattamenti definitivi negli uomini con un'aspettativa di vita limitata, per prevenire inutili effetti tossici".
È un modo indiretto di dire ciò che dovrebbe essere ovvio: stiamo ferendo persone che non possiamo aiutare.
Si sostiene spesso che i test e i trattamenti odierni siano migliorati e, sebbene ciò possa essere vero in alcuni casi, il problema di fondo rimane.
La pressione per partecipare
Ogni ottobre si celebra il mese della consapevolezza sul cancro al seno , durante il quale le donne sono invitate a sottoporsi a mammografie "per tranquillità".
Ogni novembre si tiene il Movember , che incoraggia gli uomini a farsi crescere i baffi per raccogliere fondi e promuovere lo screening del cancro alla prostata in nome della "salute maschile".
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Le intenzioni sono buone. Ma queste campagne spesso creano pressione sociale anziché favorire una scelta consapevole. Trasmettono il messaggio che lo screening sia una scelta ovvia, quando in realtà le prove sono molto più sfumate.
I gruppi di sostegno e le sponsorizzazioni delle celebrità possono amplificare questa pressione, ma raramente spiegano il quadro completo: per la maggior parte degli uomini, il cancro alla prostata è a crescita lenta e difficilmente fatale.
Circa il 97% degli uomini a cui viene diagnosticato un cancro alla prostata muore per altre cause . Per alcuni, queste sono probabilità che valga la pena accettare.
I messaggi di salute pubblica tendono a trattare le popolazioni in modo uniforme. Ma gli individui non lo sono.
Alcuni uomini vogliono sottoporsi a tutti i test e a tutti gli interventi possibili, e questo è assolutamente legittimo. Altri si sentono a loro agio nell'incertezza , preferendo osservare e aspettare piuttosto che sottoporsi a un trattamento per qualcosa che potrebbe non causare mai danni.
È essenziale comprendere cosa significano le raccomandazioni a livello di popolazione per la vita dei singoli individui .
Anche Richard Ablin, l'uomo che scoprì il test del PSA nel 1970, in seguito definì lo screening di massa "un disastro per la salute pubblica" sul New York Times , scrivendo un articolo intitolato "Il grande errore della prostata " .
I gruppi di sostegno e le sponsorizzazioni delle celebrità possono amplificare questa pressione, ma raramente spiegano il quadro completo: per la maggior parte degli uomini, il cancro alla prostata è a crescita lenta e difficilmente fatale.
Circa il 97% degli uomini a cui viene diagnosticato un cancro alla prostata muore per altre cause . Per alcuni, queste sono probabilità che valga la pena accettare.
I messaggi di salute pubblica tendono a trattare le popolazioni in modo uniforme. Ma gli individui non lo sono.
Alcuni uomini vogliono sottoporsi a tutti i test e a tutti gli interventi possibili, e questo è assolutamente legittimo. Altri si sentono a loro agio nell'incertezza , preferendo osservare e aspettare piuttosto che sottoporsi a un trattamento per qualcosa che potrebbe non causare mai danni.
È essenziale comprendere cosa significano le raccomandazioni a livello di popolazione per la vita dei singoli individui .
Anche Richard Ablin, l'uomo che scoprì il test del PSA nel 1970, in seguito definì lo screening di massa "un disastro per la salute pubblica" sul New York Times , scrivendo un articolo intitolato "Il grande errore della prostata " .
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Perché il consenso informato è importante
Al panel di Brownstone ho sottolineato la necessità di un vero consenso informato , non solo un opuscolo o una casella da spuntare, ma un dialogo onesto tra medici e pazienti.
Ho visto prescrivere test del PSA senza che i pazienti ne fossero nemmeno a conoscenza, inseriti in analisi del sangue di routine per "salute generale" o "controlli annuali". Troppo spesso, la prima volta che un uomo sente parlare di screening del PSA è dopo un risultato anomalo.
Bisogna chiedere ai pazienti se desiderano sottoporsi al test e se comprendono le possibili conseguenze di un risultato positivo. Devono conoscere i rischi del test, quelli della sua mancata esecuzione e cosa potrebbe significare convivere con l'incertezza.
Per un uomo con una storia familiare importante o per qualcuno che non può convivere con l'incertezza, lo screening del PSA può essere ragionevole.
Ma per chi è in pace con i piccoli rischi e desidera evitare procedure che potrebbero portare all'impotenza o all'incontinenza, rifiutare lo screening è altrettanto razionale.
Ecco come si presenta la medicina basata sulle prove: prende in considerazione i valori e le preferenze del paziente, insieme all'esperienza clinica e ai dati.
Il ruolo del medico è informare, non costringere .
La sanità pubblica deve smettere di vendere certezze e iniziare ad accogliere le sfumature. Alcune anomalie non hanno bisogno di essere scoperte. A volte in medicina, "meno è meglio". E a volte la decisione medica più responsabile è non fare nulla .
Il punto è che sono i pazienti, non i governi, a dover prendere le proprie decisioni in ambito medico, una volta che sono stati pienamente informati.
La storia del test del PSA, come la mammografia di routine, ci ricorda che la medicina ben intenzionata può causare danni reali quando si esagera con le certezze e si perde l'umiltà.
Al panel di Brownstone ho sottolineato la necessità di un vero consenso informato , non solo un opuscolo o una casella da spuntare, ma un dialogo onesto tra medici e pazienti.
Ho visto prescrivere test del PSA senza che i pazienti ne fossero nemmeno a conoscenza, inseriti in analisi del sangue di routine per "salute generale" o "controlli annuali". Troppo spesso, la prima volta che un uomo sente parlare di screening del PSA è dopo un risultato anomalo.
Bisogna chiedere ai pazienti se desiderano sottoporsi al test e se comprendono le possibili conseguenze di un risultato positivo. Devono conoscere i rischi del test, quelli della sua mancata esecuzione e cosa potrebbe significare convivere con l'incertezza.
Per un uomo con una storia familiare importante o per qualcuno che non può convivere con l'incertezza, lo screening del PSA può essere ragionevole.
Ma per chi è in pace con i piccoli rischi e desidera evitare procedure che potrebbero portare all'impotenza o all'incontinenza, rifiutare lo screening è altrettanto razionale.
Ecco come si presenta la medicina basata sulle prove: prende in considerazione i valori e le preferenze del paziente, insieme all'esperienza clinica e ai dati.
Il ruolo del medico è informare, non costringere .
La sanità pubblica deve smettere di vendere certezze e iniziare ad accogliere le sfumature. Alcune anomalie non hanno bisogno di essere scoperte. A volte in medicina, "meno è meglio". E a volte la decisione medica più responsabile è non fare nulla .
Il punto è che sono i pazienti, non i governi, a dover prendere le proprie decisioni in ambito medico, una volta che sono stati pienamente informati.
La storia del test del PSA, come la mammografia di routine, ci ricorda che la medicina ben intenzionata può causare danni reali quando si esagera con le certezze e si perde l'umiltà.
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